Комиссия по контролю за деятельностью СМО и МО

Информация о работе Комиссии по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

 В целях реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ № 230) создана Комиссия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских организаций (МО) (далее – Комиссия). Комиссия осуществляет свои полномочия на основании приказа директора РОФОМС от 26.04.2011 № 88 и приказа директора ТФОМС Рязанской области от 10.02.2016 № 44 (с изменениями и дополнениями).

 

Комиссия выполняет следующие функции:

- определяет меру ответственности СМО за выявленные нарушения в случае ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств по организации и проведению контроля на основании актов реэкспертизы;

- направляет претензию в адрес СМО, которая содержит сведения о проведенном контроле согласно приказу ФОМС;

- направляет в отдел финансирования акт реэкспертизы и решение Комиссии для уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи;

- направляет в адрес МО предписание о восстановлении финансовых средств в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС Рязанской области;

- осуществляет контроль за исполнением направленных в МО предписаний;

- осуществляет решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между МО и СМО;

- информирует заинтересованные стороны и министерство здравоохранения Рязанской области о результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в МО.

 

Состав Комиссии утвержден приказом директора ТФОМС Рязанской области от 27.08.2018 № 444:

Юрина С.В., заместитель директора ТФОМС Рязанской области по медицинским вопросам, – председатель Комиссии;

Дыкин В.А., начальник отдела защиты прав застрахованных, – заместитель председателя Комиссии;

Мартынова Е.В., начальник сектора контроля за деятельностью СМО и МО отдела защиты прав застрахованных, – секретарь Комиссии;

Кутузов А.А. – начальник отдела правового и кадрового обеспечения;

Мерзлова Е.Н. – начальник контрольно-ревизионного отдела;

Борисова Н.В. – начальник отдела мониторинга территориальной программы ОМС;

Коваленко О.В. – заместитель начальника отдела организации ОМС;

Семисчастнов С.И. – заместитель начальника отдела защиты прав застрахованных;

Гладких С.И. – начальник сектора отдела защиты прав застрахованных.

 

Порядок подачи претензий от медицинских организаций в Комиссию.

Согласно п.58 приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает представленный страховой медицинской организацией акт медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Согласно п. 73 приказа № 230 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к приказу № 230 – см. приложение).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

(пп. "в" в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 № 45)

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии страховой медицинской организации и медицинской организации с решением территориального фонда они вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приложение