Страховые представители


О страховых представителях:


     С середины 2016 года в сфере обязательного медицинского страхования начал работу институт страховых представителей. На первом этапе в страховых медицинских организациях были созданы контакт-центры. В контакт-центрах страховых медицинских организаций работают страховые представители 1 уровня.С 2017 года приступили к работе страховые представители 2 уровня, а с 1 января 2018 года в страховых медицинских организациях появились страховые представители 3 уровня.
В 2016 – 2017 годах на курсах повышения квалификации прошли обучение 72 страховых представителя, работающих в страховых медицинских организациях в сфере обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области.
     Основной задачей страхового представителя 1 уровня является консультирование и информирование застрахованных лиц. Любой гражданин может позвонить по телефону горячей линии и задать вопрос о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, о выборе страховой медицинской организации и медицинской организации, о том, как часто можно менять медицинскую организацию и т.д. Если вопрос не является типичным и требует привлечения для ответа специалиста более высокой квалификации, страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.
     Задачи у страховых представителей шире и не ограничиваются консультированием граждан по вопросам обязательного медицинского страхования. В их обязанности входит и информационное сопровождение застрахованных лиц. Важной составляющей работы страховых представителей является успешное проведение профилактических мероприятий, включая диспансеризацию. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан и её целью является раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, а также основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень глюкозы в крови, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и др.).
     Диспансеризация у нас проводится раз в три года. Не все застрахованные лица об этом знают и не все, подлежащие диспансеризации граждане, её проходят. Им нужно напоминать об этом. Застрахованные лица получают от страховых представителей напоминание о необходимости прохождения диспансеризации (по телефону, по почте, рассылка СМС-сообщений). В 2017 году в Рязанской области страховыми представителями было проинформировано 164 863 человека о необходимости прохождения диспансеризации. После прохождения первого этапа, часть застрахованных лиц нуждается в направлении на второй этап диспансеризации. И здесь страховые представители напомнят застрахованным лицам о необходимости явиться на второй этап диспансеризации. По итогам диспансеризации определяется перечень застрахованных лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Страховыми представителями анализируются итоги диспансеризации, а также проводится опрос пациентов о качестве медицинских услуг.
     Страховые представители 3 уровня – это высококвалифицированные врачи-эксперты страховых медицинских организаций. Страховые представители 3 уровня анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации. Страховой представитель 3 уровня в случае обращения застрахованных лиц участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, при необходимости организовывает экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи с целью контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным стандартам оказания медицинской помощи.
     В 2018 году страховые представители начали работать непосредственно в медицинских организациях. В определённые дни, застрахованные лица получат возможность обратиться к страховым представителям непосредственно в медицинском учреждении. При этом Важно отметить, что находясь в медицинской организации, страховой представитель конкретной страховой медицинской организации осуществляет информирование и защиту законных прав и интересов лиц, застрахованных и другими страховыми медицинскими организациями, в том числе застрахованными по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации.
     На состоявшемся в апреле 2018 года совещании по вопросу деятельности страховых представителей В.И. Скворцова отвела страховым представителям важное место в реализации принципа пациенто-ориентированности системы здравоохранения. Благодаря действиям страховых представителей второго уровня в 2017 году были проинформированы более 21,2 миллиона граждан, подлежащих диспансеризации, из них более 9,2 были проинформированы повторно, что дало возможность на 6,2 процентных пункта увеличить количество прошедших диспансеризацию, по сравнению с 2016 годом. Результаты работы показывают, что институт страховых представителей становится эффективным механизмом поддержки каждого застрахованного гражданина при получении медицинской помощи.
     Работа страховых представителей страховых медицинских организаций призвана улучшить механизм обеспечения прав застрахованных лиц на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

 

Нормативные документы:

Совместное письмо МЗ РФ от 7 марта 2017 года № 11-8/10/2-1568 и ФФОМС  № 2736/30/4 "О взаимодействии участников системы ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации проведения профилактических мероприятий"

Приказ ФФОМС от 31 декабря 2013 г. 294 "Об утверждении формы отчетности"

Совместный приказ МЗ РО и ТФОМС РО от 17 марта 2017 г. 121/385 «О порядке взаимодействия при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий»

Ответственные лица в СМО за работу страховых представителей 

Текст соглашения о порядке организации деятельности страховых представителей в медицинской организации

Функциональные обязанности страховых представителей по уровням

Методические рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Итоги диспансеризации взрослого населения в 1 полугодии 2018 года