История ТФОМС

«Обеспечение доступности медицинской помощи

является одной из приоритетных задач…»

(В.В. Путин)

ЭТАПЫ ИСТОРИИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

 (1993-2018)

1993г. Создание Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования. Задачи.

Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС) создан Решением Малого Совета Рязанского областного  Совета народных депутатов от 24 мая 1993 года и главы администрации области от 21 июня 1993 года.

Законодательно определены задачи РОФОМС:

- обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», прав граждан в системе ОМС, всеобщности обязательного медицинского страхования, финансовой устойчивости и достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

 

1994-1995гг. Переходный период.

 В переходный период было предусмотрено два этапа:

1 этап – отработка механизма финансирования и взаимодействия РОФОМС с лечебно-профилактическими учреждениями;

Постановлением Главы администрации Рязанской области от 28 февраля 1994г. № 120 “О мерах по введению на территории Рязанской области обязательного медицинского страхования в 1994 году” утверждена Территориальная программа обязательного медицинского страхования Рязанской области на 1994 год и ряд нормативных документов, определяющих порядок введения на территории Рязанской области обязательного медицинского страхования.

2 этап– при создании страхового поля и функционировании страховых медицинских организаций  отработка механизма финансирования лечебно-профилактических учреждений через страховые медицинские организации и взаимодействия с городскими и районными администрациями, как субъектами медицинского страхования.

Одним из приоритетных направлений деятельности РОФОМС является учет юридических и физических страхователей работающего и неработающего населения и контроль над сбором страховых взносов и платежей на ОМС неработающего населения.

К концу 1995 года в системе ОМС работало 8 страховых медицинских организаций, 106 лечебно-профилактических учреждений, было зарегистрировано в РОФОМС 13 758 организаций, осуществляющих уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование, 18 администраций районов осуществляли платежи на ОМС неработающего населения.

 

1996г. Формирование системы вневедомственного контроля качества.

В Рязанской области разработаны и приняты территориальные нормативные документы для организации и осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Экспертная деятельность и защита прав застрахованных – одно из основных направлений работы Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

 

1998г. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи.

Основная деятельность Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования сосредоточена на исполнении ежегодно утверждаемой территориальной программы обязательного медицинского страхования, ставшей неотъемлемой частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи

 

1999г. Переход к системе финансирования на основе муниципальных заказов.

В регионе создана областная межведомственная комиссия по согласованию муниципальных заказов на обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью. В комиссию вошли представители администрации, руководители экономических и медицинских служб.

 

2000г. Переход функции сборов налоговых поступлений в Министерство Российской Федерации по налогам и сборам.

Акценты деятельности РОФОМС сместились в сторону усиления контроля над финансовыми потоками в системе ОМС, экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных, совершенствования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, программно-целевых подходов к решению проблем здравоохранения.

 

1998 -2004 гг. Реализация целевых программ.

Основная часть доходов Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования направлена на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Осуществляется реализация региональных целевых программ: «Безопасное материнство», «Почка», «Информатизационная система ОМС», «Обеспечение стабильности работы медицинских учреждений Рязанской области в осенне-зимний период 2000 года»,  «Укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений Рязанской области», «Оснащение мягким инвентарем и обмундированием учреждений здравоохранения Рязанской области на 2004 год», «Об обеспечении бесплатным слухопротезированием и зубопротезированием инвалидов и участников ВОВ», с участием Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования, общий объем финансирования - 88,93 млн. рублей.

 

2005-2007гг. Дополнительное лекарственное обеспечение.

Приоритетный национальный проект «Здоровье».

Введен новый механизм предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

На Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования возложены финансовые и контрольные функции в части возмещения затрат за оказанные социальные услуги в части льготного лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан.

В 2007 году количество граждан, воспользовавшихся правом льготного лекарственного обеспечения, составило 53,6 тысяч человек, количество оплаченных рецептов – 305,2 тысячи штук на общую сумму 333 924,9 тыс. рублей.

Участие Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках возложенных на территориальные фонды обязательного медицинского страхования задач на основании соответствующих постановлений Правительства Российской Федерации.

 

2006-2011гг. Диспансеризация определённых групп населения.

Реализация постановлений Правительства Российской Федерации, касающихся  проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также финансового обеспечения расходов на выполнение учреждениями здравоохранения, оказывающими первичную медико – санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

 

2011г. Новый закон об ОМС. Переход на одноканальное финансирование. Полисы единого образца. Единый регистр застрахованных лиц.

Вступивший в действие в 2011 году Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» способствует развитию отечественного здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования. Новый закон значительно расширил права граждан в области охраны здоровья, обозначил более рациональные и эффективные потоки финансовых средств, усилил роль экспертизы качества медицинской помощи и  организации деятельности  медицинских организаций, создал возможность перехода к одноканальному финансированию с наполнением тарифа медицинской услуги и расширением диапазона медицинской помощи в системе ОМС.  Обеспечение более 60% застрахованных граждан полисами ОМС нового образца. Формирование регионального сегмента Единого регистра застрахованных граждан.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области. Положение о ТФОМС Рязанской области.

В соответствии с постановлением Правительства Рязанской области от 08.06.2011 №144 Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (ТФОМС Рязанской области) и утверждено Положение о ТФОМС Рязанской области. 

Частно - государственное партнерство. Предоставлять медицинские услуги в рамках системы ОМС могут не только государственные (муниципальные) медицинские учреждения, но и организации любой формы собственности.

 

2011-2012гг. Региональная программа модернизации здравоохранения.

Реализация региональной программы модернизации здравоохранения, в рамках которой внедрены стандарты медицинской помощи в 44 медицинских организациях. Увеличены средние доплаты врачам-специалистам и среднему медицинскому персоналу.

 

2012г. Программа «Земский доктор»

Введена в действие федеральная общероссийская программа «Земский доктор», ориентированная на стимулирование притока медицинских работников с высшим образованием для работы в сельской местности, в связи с получением одного миллиона рублей в качестве единовременной выплаты.  

Достижением программы в ходе ее реализации должно быть решение проблемы с медициной в сельской местности, поскольку уровень доступности и обслуживания пациентов в разы ниже, чем в городах, преодоление нехватки кадрового потенциала, обеспечение привлекательности работы врачом на селе, замена функции фельдшеров высококвалифицированными профессиональными врачами, обеспечение гарантий  молодым специалистам в соответствии с долгосрочной Федеральной общероссийской программой.

 

2013г. Переход на единые требования и методику по оплате медицинской помощи. Оказание скорой, в т.ч. скорой специализированной медицинской помощи в системе ОМС, диспансеризация взрослого и детского населения.

Осуществлен переход на единые требования и методику по оплате медицинской помощи, включая оплату по клинико-статистическим группам.

Включение в Территориальную программу обязательного медицинского страхования оказание скорой медицинской помощи, в т.ч. скорой специализированной (за исключением специализированной санитарно-авиационной скорой медицинской помощи), а также финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, включая подростков и студентов, обучающихся по очной форме на бюджетной основе.

 

2014г. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи

Участие ТФОМС Рязанской области в пилотном проекте по внедрению в Рязанской области  «федеральных» клинико-статистических групп (КСГ) для оплаты специализированной стационарной медицинской помощи.

 Впервые в рамках территориальной программы ОМС в Рязанской области предусмотрена оплата запланированных объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Осуществление оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация». За период с 2014 по 2017 год в Рязанской области налажен мониторинг и учет оказания и оплаты ВМП, отработана маршрутизация пациентов, что обеспечивает доступность для населения региона в получении ВМП, что повышает уровень удовлетворенности застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

 

2015г. Выплаты стимулирующего характера специалистам первичного звена.

В финансирование территориальной программы ОМС Рязанской области включены расходы на выплаты стимулирующего характера специалистам участковой службы первичного звена, специалистам фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи.

Оплата программного гемодиализа. Осуществление планирования и оплаты за счет средств ОМС заместительной почечной терапии: программного гемодиализа в условиях дневного стационара, диализа в условиях стационара, перитонеального диализа в амбулаторных условиях.

 

2016г. Введение института страховых представителей. Контакт-центр. Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц. Личный кабинет застрахованного.

Создан институт страховых представителей для развития механизмов защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

Институт страховых представителей – это механизм, направленный на решение проблем застрахованного гражданина, нуждающегося в медицинской помощи. И страховая медицина становится для него не обезличенным страховщиком, а конкретным представителем: с именем, фамилией и телефоном.

Организована работа Контакт-центра в ТФОМС Рязанской области, включающая организацию и контроль рассмотрения обращений граждан страховыми представителями первого уровня, которые ведут учет устных обращений в электронном журнале; самостоятельно отвечают на типовые вопросы граждан, а также информируют о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

В страховых медицинских организациях работают круглосуточные «горячие линии», по которым можно получить консультацию по вопросам организации оказания медицинской помощи. 

Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи дополнен положениями об индивидуальном сопровождении застрахованных лиц при прохождении ими профилактических мероприятий.

Во исполнение поручения Президента России Владимира Путина на форуме Общероссийского народного фронта, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области предоставил возможность застрахованным гражданам увидеть расходы из средств ОМС за оказанную медицинскую помощь в «Личном кабинете застрахованного». С помощью личного кабинета застрахованный гражданин может узнать об объеме и стоимости полученной медицинской помощи в медицинской организации, любой формы собственности, работающей в системе ОМС Рязанской области.

 

2016г. Направления средств нормированного страхового запаса. Изменения в способе оплаты  медицинской помощи по КСГ. Экстракорпоральное оплодотворение в системе ОМС.

Средства нормированного страхового запаса ТФОМС Рязанской области направляются для финансового обеспечения мероприятий по:

-организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации;

-приобретению медицинского оборудования;

-проведению ремонта медицинского оборудования.

Осуществление оплаты медицинской помощи по КСГ. Планирование и оплата процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в рамках территориальной программы ОМС на территории Рязанской области.

 

2017г. Завершение перехода системы ОМС на страховые принципы. Страховые представители второго уровня.  Информирование застрахованных лиц. Показатели оценки деятельности СМО. Совершенствование оплаты медицинской помощи.

В целях реализации завершения перехода на страховые принципы с 1 января 2017 года размер уставного капитала страховщиков, осуществляющих медицинское страхование, увеличен до 120 млн. рублей.

Осуществляют работу страховые представители второго уровня, деятельность которых предусматривает администрирование и организацию работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Создана необходимая нормативно-методическая база, проводится обучение страховых представителей. Функционирует система непрерывной подготовки страховщиков по аналогии с подобной, которая существует в системе подготовки врачей в здравоохранении.

Установлена обязанность СМО не реже одного раза в квартал осуществлять информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру.

Оценка деятельности СМО включает целевые показатели по снижению смертности застрахованных лиц.

В 2017 году продолжено внедрение единой тарифной политики и методов оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на основе клинико-статистических групп (КСГ), начатое в 2012 году в рамках мероприятий по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи.

Ежегодно в модель КСГ вносились изменения, необходимые для совершенствования механизма финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Это необходимо для снижения неэффективных расходов медицинских организаций, перераспределения объемов медицинской помощи при заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения, на дневные стационары. 

 

Участие в проекте «Бережливая поликлиника». В 2017 году ТФОМС Рязанской области, наряду с Министерством здравоохранения Рязанской области и страховыми медицинскими организациями, приняли участие в федеральном проекте «Бережливая поликлиника».

Площадками для реализации проекта «Бережливая поликлиника» в Рязанской области стали два лечебных учреждения –  Детская поликлиника №7 и Городская поликлиника №6 для взрослых.

В рамках реализации пилотного проекта особое значение было уделено медико-социологическому исследованию доступности и удовлетворенности граждан оказанием первичной медико-санитарной помощи. Исследование проводилось в соответствии с «Программой медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности граждан оказанием первичной медико-санитарной помощи», разработанной специалистами ТФОМС Рязанской области на основе комплекса рекомендаций по проведению социологических, медико-статистических и социально-гигиенических исследований.

Мониторинг исследования выявил устойчивый рост удовлетворенности респондентов работой врачей и диагностических подразделений, организацией работы поликлиник по всем направлениям. Достигнута цель проекта – повышение удовлетворенности населения качеством работы первичного звена.

 

2018г. Новации в системе ОМС. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи. Роль СМО. Формирование института страховых представителей. Информирование граждан при проведении диспансеризации.

Финансовое обеспечение гериатрической службы. Решение задачи по увеличению продолжительности жизни россиян возраста 70+ требует значительного улучшения уровня и качества медицинской помощи для лиц старшего поколения. С этого года в системе ОМС впервые выделена КСГ по профилю «Гериатрия», учитывающая сложность лечения таких больных. Госпитали для ветеранов войн отнесены к более высокому уровню тарифов. Всё это позволяет предоставить данной категории пациентов медицинскую помощь в полном объёме, несмотря на особенности лечения людей пожилого возраста.

Следующим приоритетом, позволяющим снизить риск прогрессирования заболеваний, станет медицинская реабилитация. С 2018 г. предусмотрен дифференцированный подход в оплате медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация». Для этого применяется шкала маршрутизации, позволяющая оказывать дорогостоящую реабилитационную помощь пациентам, которые в ней нуждаются.

И, наконец, самым важным приоритетом станет совершенствование оказания медицинской помощи по онкологии. По этому профилю введены 18 новых КСГ, которые учитывают и включают расходы на химиотерапию,  как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, и дифференцированы по 267 схемам лечения в зависимости от назначаемого лекарственного препарата. Лечебные учреждения благодаря этому смогут на совершенно другом качественном уровне обеспечить проведение химиотерапии в дневном стационаре.

Ещё одна новация программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2018-2020 гг. – новый способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования медицинских организаций, являющихся самостоятельными юридическими лицами, расположенными, в том числе, в сельской местности, в отдалённых, труднодоступных и малонаселённых районах. Это позволит учитывать особенности амбулаторий и сельских больниц при расчёте подушевого норматива, повысит доступность медицинской помощи для граждан, а также поддержит стабильный доход данных медицинских организаций.

Страховые медицинские организации – реальные защитники прав пациентов. В рамках реализации комплекса мер, направленных на дальнейшее развитие системы ОМС на основе страховых принципов, осуществляется создание пациентоориентированной модели, задачами которой является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи и защита их интересов в сфере ОМС, привлечение граждан к прохождению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также к контролю за своим здоровьем.  Изменяется алгоритм деятельности страховых медицинских организаций. Его дополняет институт страховых представителей, который поможет нам обеспечить оптимальную маршрутизацию пациентов, индивидуальное информирование о необходимости прохождения диспансеризации и профилактических осмотров.

С января 2018 г. начали свою работу страховые представители третьего уровня. Перед ними поставлена задача – мотивирование населения к выполнению рекомендаций врача, как по итогам диспансеризации, так и при условии постановки пациента на диспансерный учёт. В случае постановки на диспансерный учёт по заболеванию страховой представитель третьего уровня работает с каждым пациентом индивидуально с учётом его диагноза, напоминает о необходимости приёма лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом. Также он сопровождает пациента при направлении на госпитализацию.

Повышение заработной платы медицинским работникам. С 2012 года Указами Президента РФ перед системой была поставлена важнейшая задача по повышению заработной платы медицинским работникам.

Все эти годы ТФОМС Рязанской области в постоянном онлайн-режиме осуществлял мониторинг исполнения дорожной карты. На сегодняшний день целевые показатели повышения заработной платы медицинских работников в сфере обязательного медицинского страхования достигнуты в полном объёме.

От пилотного к приоритетному проекту. С января текущего года стартовал приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». В соответствии с Паспортом проекта, утвержденным президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол от 26 июля 2017 года № 8),  роль территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций заключается в изучении уровня удовлетворенности пациентов качеством оказания первичной медико-санитарной помощи как критерия качества медицинской помощи и ее доступности для застрахованных граждан Российской Федерации.

 

Из интервью Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Система обеспечила финансовую стабильность»

«Одними из важнейших и сложных задач, поставленных перед системой здравоохранения, остаются доступность и качество медицинской помощи. Здесь очень высока роль системы ОМС, обеспечивающей права застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Рыночная экономика, в которой страна начала развиваться с 90-х годов прошлого столетия, не является саморегулирующейся системой, и поэтому в таких чувствительных сферах общества, как здравоохранение, необходимо участие государства с целью предотвращения роста социального неравенства.

Невозможно было сохранить бюджетную модель в условиях многоукладной экономики страны, с другой стороны, стояла задача обеспечения конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, поэтому и был введён с 1993 г. современный социально-экономический механизм – обязательное медицинское страхование граждан.

В этом году системе ОМС исполняется 25 лет. В непростые для нашей страны 90-е годы прошлого столетия система помогла выжить отрасли здравоохранения, сберегла кадры, инфраструктуру, сохранила для граждан нашей страны бесплатную и доступную медицинскую помощь.

С тех пор система ОМС заметно нарастила свой потенциал, и сегодня она является экономическим стержнем, основой здравоохранения».

                                                                                                     (Стадченко Н.Н.)