Комиссия по контролю за деятельностью СМО и МО

Информация о работе Комиссии по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

    В целях реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ № 230) создана Комиссия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских организаций (МО) (далее – Комиссия). Комиссия осуществляет свои полномочия на основании приказа директора РОФОМС от 26.04.2011 № 88 и приказа директора ТФОМС Рязанской области от 02.07.2019 № 370 (с изменениями от 13.08.2019 № 458).

Комиссия выполняет следующие функции:

- определяет меру ответственности СМО за выявленные нарушения в случае ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств по организации и проведению контроля на основании актов реэкспертизы;
- направляет претензию в адрес СМО, которая содержит сведения о проведенном контроле согласно приказу ФОМС;
- направляет в отдел финансирования акт реэкспертизы и решение Комиссии для уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи;
- направляет в адрес МО предписание о восстановлении финансовых средств в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС Рязанской области;
- осуществляет контроль за исполнением направленных в МО предписаний;
- осуществляет решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между МО и СМО;
- информирует заинтересованные стороны и министерство здравоохранения Рязанской области о результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в МО.

Состав Комиссии утвержден приказом директора ТФОМС Рязанской области от 13.08.2019 № 458:

Юрина С.В., заместитель директора ТФОМС Рязанской области по медицинским вопросам, – председатель Комиссии;
Дыкин В.А., начальник отдела защиты прав застрахованных, – заместитель председателя Комиссии;
Мартынова Е.В., начальник сектора контроля за деятельностью СМО и МО отдела защиты прав застрахованных, – секретарь Комиссии;
Кутузов А.А. – начальник отдела правового и кадрового обеспечения;
Мерзлова Е.Н. – начальник контрольно-ревизионного отдела;
Музычук С.И. – заместитель начальника отдела мониторинга территориальной программы ОМС;
Коваленко О.В. – заместитель начальника отдела организации ОМС;
Семисчастнов С.И. – заместитель начальника отдела защиты прав застрахованных;
Гладких С.И. – начальник сектора отдела защиты прав застрахованных.

Порядок подачи претензий от медицинских организаций в Комиссию.

   Согласно п.78 приказа № 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.
   При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.
   При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.
   В случае отказа руководителя медицинской организации от получения второго экземпляра акта контроля на всех экземплярах акта производится отметка «от получения (приема) второго экземпляра акта отказался» с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) руководителя медицинской организации, которая удостоверяется подписями представителей страховой медицинской организации/территориального фонда.
   В случае отказа руководителя медицинской организации от получения экземпляра акта контроля второй экземпляр направляется руководителю медицинской организации заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении не позднее рабочего дня, следующего за датой завершения проверки.
   В случае направления акта контроля заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении сопроводительное письмо о направлении акта, квитанция к заказному почтовому отправлению и уведомление о вручении (их копии) прилагаются к акту (за исключением первого экземпляра акта) и являются его неотъемлемой частью.
   Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
   В случае ненаправления медицинской организацией протокола разногласий в срок, установленный абзацем 3 настоящего пункта, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.
   Согласно п. 92 приказа № 36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления письменной претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 7 к приказу № 36 – см. приложение).
   Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.
   К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).
   В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.
   Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 приказа № 36 акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.
   По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
    Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 приказа № 36, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
   Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
При несогласии медицинской организации и страховой медицинской организации с решением территориального фонда они вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

 

Приложение