История ТФОМС

«Обеспечение доступности медицинской помощи

является одной из приоритетных задач…»

(В.В. Путин)

ЭТАПЫ ИСТОРИИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

 (1993-2018)

СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Система обязательного медицинского страхования Рязанской области представлена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, застрахованными гражданами.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляет управление средствами ОМС на территории Рязанской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программы ОМС, в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, относятся к участникам обязательного медицинского страхования, призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, а также контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с федеральным законодательством о беженцах.
Участниками системы обязательного медицинского страхования Рязанской области в настоящее время являются: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, две страховые медицинские организации - Рязанский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Филиал ООО «Капитал МС» в Рязанской области; 92 медицинские организации, (из них государственных бюджетных учреждений – 49, федеральных – 4, частной формы собственности – 39) и застрахованные граждане, численность которых составляет 1 075 675 человек.

 

ЭТАПЫ ИСТОРИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

История создания Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования
(1993 г.)

В начале девяностых годов ситуация с государственным здравоохранением в стране из-за сокращения финансового обеспечения была критической. Требовалось срочно реформировать систему. Первым шагом на этом пути было принятие в 1991 году Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который декларировал переход на бюджетно-страховую модель финансирования, формирование нормативной базы, создание инфраструктуры обязательного медицинского страхования, отработку порядка взаимоотношений участников этой системы. Эти новые для отрасли здравоохранения вопросы предстояло решать территориальным фондам обязательного медицинского страхования, созданным во всех регионах России.
Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС) создан Решением Малого Совета Рязанского областного Совета народных депутатов от 24 мая 1993 года и главы администрации области от 21 июня 1993 года.
Законодательно определенной задачей является обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», прав граждан в системе ОМС, всеобщности обязательного медицинского страхования, финансовой устойчивости и достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

Переходный период: территориальная программа обязательного медицинского страхования, полис ОМС
(1994-1995гг.)

Переходный период к страховой модели здравоохранения осуществлялся в два этапа. На первом этапе отрабатывался механизм финансирования и взаимодействия РОФОМС с медицинскими организациями, на втором этапе медицинские организации финансировались через страховые медицинские организации. Еще одним приоритетным направлением деятельности РОФОМС являлся учет юридических и физических страхователей работающего и неработающего населения и контроль за сбором страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Первая Территориальная программа обязательного медицинского страхования Рязанской областиутверждена постановлением Главы администрации Рязанской области от 28 февраля 1994 года № 120 «О мерах по введению на территории Рязанской области обязательного медицинского страхования в 1994 году».
В системе обязательного медицинского страхования Рязанской области начинают работать 8 страховых медицинских организаций, 74 медицинские организации (к концу 1995 года – 106 медицинских организаций) и 26 филиалов фонда. Заключаются договоры с администрациями муниципальных образований на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страховыми медицинскими организациями формируется страховое поле.
С целью организации работы по выдаче полисов обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области разработан перечень категорий граждан, относящихся к неработающему населению, порядок выдачи полисов работодателями. При местных администрациях созданы комиссии по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан.

Формирование системы вневедомственного контроля качества
Введение планового приема в поликлиниках
(1996 -1997гг.)

В Рязанской области приняты территориальные нормативные документы для организации и осуществления контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Экспертная деятельность и защита прав застрахованных граждан – одно из основных направлений деятельности Рязанского областного фонда ОМС и страховых медицинских организаций.

Введение планового приема в поликлиниках и упорядочение выдачи страховых полисов ОМС позволило резко увеличить количество плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

 Переход к системе финансирования на основе муниципальных заказов. Участие РОФОМС в региональных целевых программах

Анализ экономической ситуации в регионе показал, что необходим переход к системе финансирования по заранее запланированным объемам медицинской помощи на основе муниципальных заказов. В Рязанской области создана межведомственная комиссия по согласованию муниципальных заказов на обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью, в которую вошли представители администрации, РОФОМС, медицинских организаций.
Рязанский областной фонд ОМС участвует в реализации региональных целевых программ, таких как «Безопасное материнство», «Почка», «Информатизационная система ОМС» и другие.

Переход функции сборов налоговых поступлений
в Министерство РФ по налогам и сборам
(2000г.)

С введением единого социального налога осуществлена передача функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования налоговым органам по сбору страховых взносов и передача функций контроля за полнотой и своевременностью их уплаты.

 

ИТОГИ ДЕСЯТИЛЕТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(1993-2003г.)

Создание единой для всей страны инфраструктуры обязательного медицинского страхования с общим финансово-экономическим пространством. Реализация равных прав застрахованных граждан на получение гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи.

Основным результатом деятельности Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования является стабильно функционирующая в Рязанской области система ОМС с законодательно определенным взаимодействием ее участников, основной задачей которой является выполнение программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Создана система защиты прав застрахованных: Координационные советы по защите прав застрахованных, с привлечением представителей общественных организаций, рассматривают спорные вопросы взаимодействия участников системы ОМС; осуществляется информационное воспитание населения по правам граждан при получении бесплатной медицинской помощи, изготавливаются наглядные материалы, публикуются выступления в средствах массовой информации. 

Дополнительное лекарственное обеспечение
Приоритетный национальный проект «Здоровье»
(2005г.)

Введен новый механизм предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной политике». На РОФОМС возложены финансовые и контрольные функции в части возмещения затрат за оказанные социальные услуги в части льготного лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан.
Участие РОФОМС в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках возложенных на территориальные фонды ОМС задач на основании соответствующих постановлений Правительства Российской Федерации. 

Диспансеризация определенных групп населения
(2006-2011гг.)

Реализация постановлений Правительства Российской Федерации, касающихся проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также финансового обеспечения расходов на выполнение учреждениями здравоохранения, оказывающими первичную медико – санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи. 

Новый закон об ОМС. Переход на одноканальное финансирование
Полисы единого образца. Единый регистр застрахованных лиц
(2011г.) 

Вступивший в действие в 2011 году Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» способствует развитию отечественного здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования. Новый закон значительно расширил права граждан в области охраны здоровья, обозначил более рациональные и эффективные потоки финансовых средств, усилил роль экспертизы качества медицинской помощи и организации деятельности медицинских организаций, создал возможность перехода к одноканальному финансированию с наполнением тарифа медицинской услуги и расширением диапазона медицинской помощи в системе ОМС. Обеспечено более 60% застрахованных граждан Рязанской области полисами ОМС нового образца. Сформирован региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц.
В соответствии с постановлением Правительства Рязанской области от 08.06.2011 №144 Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (ТФОМС Рязанской области) и утверждено Положение о ТФОМС Рязанской области. 

Региональная программа модернизации здравоохранения
Частно-государственное партнерство. Программа «Земский доктор»
(2011-2012гг.)

Реализация региональной программы модернизации здравоохранения, в рамках которой внедрены стандарты медицинской помощи, увеличены средние доплаты врачам-специалистам и среднему медицинскому персоналу.
Предоставлять медицинские услуги в рамках системы ОМС могут не только государственные (муниципальные) медицинские учреждения, но и организации любой формы собственности.
Введена в действие федеральная общероссийская программа «Земский доктор», ориентированная на стимулирование притока медицинских работников с высшим образованием для работы в сельской местности, в связи с получением одного миллиона рублей в качестве единовременной выплаты.

 

ИТОГИ ДВАДЦАТИЛЕТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(1993-2013гг.)

За два десятилетия система обязательного медицинского страхования стала неотъемлемой и важной частью системы регионального здравоохранения. Среди главных задач участников системы ОМС – реализация прав граждан, предусмотренных законодательством Российской Федерации, гарантированное обеспечение бесплатного оказания медицинской помощи в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.
Из года в год у ТФОМС Рязанской области появляются новые функции, которые делают его эффективным проводником важнейших направлений государственной социальной политики. Наиболее значимыми мероприятиями стали – финансирование дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», диспансеризация населения и финансовое обеспечение расходов на выполнение учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

Переход на единые требования и методику по оплате медицинской помощи. Оказание скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи в системе ОМС, диспансеризация взрослого и детского населения
Создание координационных советов по защите прав застрахованных
(2013г.)

Осуществлен переход на единые требования и методику по оплате медицинской помощи, включая оплату по клинико-статистическим группам.
Включение в Территориальную программу обязательного медицинского страхования оказание скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной (за исключением специализированной санитарно-авиационной скорой медицинской помощи), а также финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, включая подростков и студентов, обучающихся по очной форме на бюджетной основе.
Создан Координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования по вопросам организации оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи
Медицинская реабилитация
(2014г.)

Участие ТФОМС Рязанской области в пилотном проекте по внедрению в Рязанской области «федеральных» клинико-статистических групп (КСГ) для оплаты специализированной стационарной медицинской помощи.
Впервые в рамках территориальной программы ОМС в Рязанской области предусмотрена оплата запланированных объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), налажен мониторинг и учет оказания и оплаты ВМП, отработана маршрутизация пациентов.
Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация».

Выплаты стимулирующего характера специалистам первичного звена медицинских организаций
(2015г.)

В финансирование территориальной программы ОМС Рязанской области включены расходы на выплаты стимулирующего характера специалистам участковой службы первичного звена, специалистам фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи.
Осуществляется планирование и оплата программного гемодиализа за счет средств обязательного медицинского страхования.

Введение института страховых представителей. Контакт-центр
Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц
Личный кабинет застрахованного
Направление средств нормированного страхового запаса. Экстракорпоральное оплодотворение в системе ОМС
Применение мультидисциплинарного подхода при проведении экспертизы качества медицинской помощи
(2016г.)

Создан институт страховых представителей для развития механизмов защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию по решению проблем застрахованных граждан, нуждающихся в медицинской помощи.
Организована деятельность Контакт-центра в ТФОМС Рязанской области, включающая организацию и контроль рассмотрения обращений граждан страховыми представителями первого уровня, которые ведут учет устных обращений в электронном журнале; самостоятельно отвечают на типовые вопросы граждан, а также информируют о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
В страховых медицинских организациях работают круглосуточные «горячие линии», по которым можно получить консультацию по вопросам организации оказания медицинской помощи.
Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи дополнен положениями об индивидуальном сопровождении застрахованных лиц при прохождении ими профилактических мероприятий.
Во исполнение поручения Президента России Владимира Путина ТФОМС Рязанской области предоставил возможность застрахованным гражданам увидеть расходы из средств ОМС за оказанную медицинскую помощь в «Личном кабинете застрахованного».

Завершение перехода системы ОМС на страховые принципы. Страховые представители второго уровня. Информирование застрахованных лиц. Показатели оценки деятельности СМО. Совершенствование оплаты медицинской помощи
Бережливая поликлиника
(2017г.)

В целях реализации завершения перехода на страховые принципы с 1 января 2017 года размер уставного капитала страховщиков, осуществляющих медицинское страхование, увеличен до 120 млн. рублей.
Осуществляют работу страховые представители второго уровня, деятельность которых предусматривает администрирование и организацию работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Оценка деятельности СМО включает целевые показатели по снижению смертности застрахованных лиц.
Продолжено внедрение единой тарифной политики и методов оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на основе клинико-статистических групп (КСГ), начатое в 2012 году в рамках мероприятий по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи.
Участие в федеральном проекте «Бережливая поликлиника». В рамках реализации проекта особое значение уделено медико-социологическому исследованию доступности и удовлетворенности граждан оказанием первичной медико-санитарной помощи. Достигнута цель проекта – повышение удовлетворенности населения качеством работы первичного звена.

Новации в системе ОМС. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи. Создание пациентоориентированной модели. Страховые представители третьего уровня. Информирование граждан при проведении диспансеризации
(2018г.)

Финансовое обеспечение гериатрической службы. Решение задачи по увеличению продолжительности жизни россиян возраста 70+ требует значительного улучшения уровня и качества медицинской помощи для лиц старшего поколения.
Предусмотрен дифференцированный подход в оплате медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация».
Совершенствование оказания медицинской помощи по онкологии. По этому профилю введены новые КСГ, которые учитывают и включают расходы на химиотерапию, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре.
Новый способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования медицинских организаций, что позволило повысить доступность медицинской помощи для граждан, в том числе в сельской местности, а также финансово поддержать медицинские организации.
Создание пациентоориентированной модели, задачами которой является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи и защита их интересов в сфере ОМС, привлечение граждан к прохождению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также к контролю за своим здоровьем.
Начали свою работу страховые представители третьего уровня. Перед ними поставлена задача – мотивирование населения к выполнению рекомендаций врача, как по итогам диспансеризации, так и при условии постановки пациента на диспансерный учёт и сопровождение пациента при направлении на госпитализацию.
Указом Президента РФ перед системой ОМС поставлена задача по повышению заработной платы медицинским работникам, были достигнуты целевые показатели.
Стартовал приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». В соответствии с Паспортом проекта, роль территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций заключается в изучении уровня удовлетворенности пациентов качеством оказания первичной медико-санитарной помощи как критерия качества медицинской помощи и ее доступности для застрахованных граждан Российской Федерации.

Программа софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала
Новации территориальной программы ОМС
Внедрение телемедицинских технологий
(2019г.)

Реализация федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», в соответствии с Указом Президента Российской Федерации «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года», главной целью которого является обеспечение потребности медицинских организаций во врачах и специалистах со средним медицинским образованием.
Впервые установлены нормативы объемов медицинской помощи на одного застрахованного, стоимости единицы медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара больным с онкологическими заболеваниями, на посещение в рамках диспансеризации, на медицинскую помощь при экстракорпоральном оплодотворении.
В системе ОМС внедряются телемедицинские технологии - информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Осуществление дополнительного финансирования медицинских организаций, в целях борьбы с распространением новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Введение нормативов на проведение дорогостоящих исследований, Финансовое обеспечение ФАП
Методы конформной дистанционной лучевой терапии.
(2020г.)

В соответствие с распоряжениями Правительства Российской Федерации, в целях борьбы с распространением новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) выделены межбюджетные трансферты для осуществления дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций. Осуществляется дополнительное авансирование оплаты медицинской помощи для покрытия недополученных медицинскими организациями доходов в период пандемии.
В территориальной программе обязательного медицинского страхования отдельным нормативом закрепляется финансовое обеспечение проводимых в амбулаторных условиях дорогостоящих диагностических и лабораторных исследований.
Впервые осуществляется финансовое обеспечение фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов.
В базовую программу обязательного медицинского страхования переведены методы конформной дистанционной лучевой терапии.

Трехсторонние договоры в системе ОМС
Информационное сопровождение застрахованных лиц. Единый информационный ресурс. ГИС ОМС
Углубленная диспансеризация граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Единый реестр медорганизаций. Медико-экономический контроль
Нормированный страховой запас медицинских организаций.
(2021г.)

Заключение трехсторонних договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с территориальной программой в рамках распределенных объемов.
Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи осуществляется на базе Единого информационного ресурса ТФОМС Рязанской области, для автоматизации процессов взаимодействия медицинских организаций страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС в части обеспечения контроля за оказанной медицинской помощью застрахованным лицам.
Введена в действие Государственная информационная система обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС), целью которой является цифровизация деятельности в системе обязательного медицинского страхования, на которую возложено информационное обеспечение персонифицированного учета о застрахованных и полученной ими медицинской помощи.
В дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства.
Ведется единый реестр медицинских организаций в сфере ОМС.
Медико-экономический контроль реестров-счетов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС проводится территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Новые правила использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта.