Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области

Страховые представители

О страховых представителях:

С середины 2016 года в сфере обязательного медицинского страхования начал работу институт страховых представителей. На первом этапе в страховых медицинских организациях были созданы контакт-центры. В контакт-центрах страховых медицинских организаций работают страховые представители 1 уровня. С 2017 года приступили к работе страховые представители 2 уровня, а с 1 января 2018 года в страховых медицинских организациях появились страховые представители 3 уровня.
На 01.01.2021 количество страховых представителей, работающих в страховых медицинских организациях в сфере обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области составляет 55, из них первого уровня – 19, второго уровня – 24 и третьего уровня – 12.
Основной задачей страхового представителя 1 уровня является консультирование и информирование застрахованных лиц. Любой гражданин может позвонить по телефону горячей линии и задать вопрос о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, о выборе страховой медицинской организации и медицинской организации, о том, как часто можно менять медицинскую организацию и т.д. Если вопрос не является типичным и требует привлечения для ответа специалиста более высокой квалификации, страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.
Задачи у страховых представителей шире и не ограничиваются консультированием граждан по вопросам обязательного медицинского страхования. В их обязанности входит и информационное сопровождение застрахованных лиц. Важной составляющей работы страховых представителей является успешное проведение профилактических мероприятий, включая диспансеризацию. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан и её целью является раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, а также основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень глюкозы в крови, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и др.).
Диспансеризация проводится ежегодно для граждан старше 40 лет и 1 раз в 3 года для граждан в возрасте от 18 до 39 лет. Не все застрахованные лица об этом знают и не все, подлежащие диспансеризации граждане, её проходят. Им нужно напоминать об этом. Застрахованные лица получают от страховых представителей напоминание о необходимости прохождения диспансеризации (по телефону, по почте, рассылка СМС-сообщений). В 2020 году в Рязанской области страховыми представителями было проинформировано 110 460 человек о необходимости прохождения диспансеризации. После прохождения первого этапа, часть застрахованных лиц нуждается в направлении на второй этап диспансеризации. И здесь страховые представители напомнят застрахованным лицам о необходимости явиться на второй этап диспансеризации. По итогам диспансеризации определяется перечень застрахованных лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Страховыми представителями анализируются итоги диспансеризации, а также проводится опрос пациентов о качестве медицинских услуг.
Страховые представители 3 уровня – это высококвалифицированные врачи-эксперты страховых медицинских организаций. Страховые представители 3 уровня анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации. Страховой представитель 3 уровня в случае обращения застрахованных лиц участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, при необходимости организовывает экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи с целью контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным стандартам оказания медицинской помощи.
В 2018 году страховые представители начали работать непосредственно в медицинских организациях. В определённые дни, застрахованные лица получат возможность обратиться к страховым представителям непосредственно в медицинском учреждении. При этом Важно отметить, что находясь в медицинской организации, страховой представитель конкретной страховой медицинской организации осуществляет информирование и защиту законных прав и интересов лиц, застрахованных и другими страховыми медицинскими организациями, в том числе застрахованными по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации.
Работа страховых представителей страховых медицинских организаций призвана улучшить механизм обеспечения прав застрахованных лиц на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Нормативные документы:

График работы страховых представителей в медицинских организациях Рязанской области

Совместный приказ Министерства здравоохранения Рязанской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области от 31.01.2023 № 173/11 «Об утверждении Регламента взаимодействия Министерства здравоохранения Рязанской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области, медицинских организаций и страховых медицинских организаций при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи»

Совместный приказ Министерства здравоохранения Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 29.12.2022 №2351/217 «Об утверждении плана проведения углубленной диспансеризации лиц, перенесших COVID-19, на территории Рязанской области на 2023 год»

Совместный приказ Министерства здравоохранения Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 29.12.2022 №2352/218 «Об утверждении плана проведения диспансерного наблюдения за взрослыми на территории Рязанской области на 2023 год»

Совместный приказ Министерства здравоохранения Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 29.12.2022 №2353/219 «Об утверждении планов проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на территории Рязанской области в 2023 году»

Совместный приказ Министерства здравоохранения Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 29.12.2022 №2354/220 «Об утверждении планов проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения на территории Рязанской области на 2023 год»

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2023 г. № 29 «О признании утратившими силу приказов федерального фонда обязательного медицинского страхования»

Методические рекомендации №00-10-30-041101 от 26.02.2021

Приказ ФФОМС от 29 ноября 2018 г. №262 «Об установлении форм отчетности в сфере ОМС и порядка их ведения»

Приказ ФФОМС от 25 июня 2018 г. №121 «Об отмене приказов Федерального фонда ОМС»

Функциональные обязанности страховых представителей по уровням