Комиссия по контролю за деятельностью СМО и МО

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций  и главы VI приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области создана Комиссия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее – Комиссия). В настоящее время Комиссия осуществляет свою работу в соответствии с приказом ТФОМС Рязанской области от 17.01.2024 № 9 «Об утверждении состава и полномочий Комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО».

Комиссия осуществляет следующие функции:

- определяет меру ответственности страховых медицинских организаций за выявленные нарушения в случае ненадлежащего выполнения ими договорных обязательств по организации и проведению контроля на основании актов реэкспертизы;

- при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет претензии в адрес страховых медицинских организаций в соответствии с п. 58 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 19.03.2021 № 231н;

- направляет в адрес медицинской организации решение о возврате сумм, не подлежащих оплате, и уплате штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, утверждённым  приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 19.03.2021  № 231н;

- осуществляет решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, в том числе рассмотрение претензии медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля;

- информирует заинтересованные стороны и Министерство здравоохранения Рязанской области о результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о выявленных нарушениях в организации и проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи в медицинских организациях.

Состав Комиссии по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций:

Юрина С.В., заместитель директора ТФОМС Рязанской области по медицинским вопросам, председатель Комиссии;

Кречетова М.В., начальник отдела защиты прав застрахованных, заместитель председателя Комиссии;

Семисчастнов С.И., заместитель начальника отдела защиты прав застрахованных;

Мартынова Е.В., начальник отдела медико-экономического контроля;

Кутузов А.А., начальник отдела правового и кадрового обеспечения;

Лютикова А.В., начальник контрольно-ревизионного отдела;

Музычук С.И., заместитель начальника отдела мониторинга территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Янтовская Н.С., заместитель начальника отдела правового и кадрового обеспечения;

Семисчастнова Т.Ю., начальник сектора отдела защиты прав застрахованных;

Величкина Л.В., главный специалист-врач-эксперт отдела защиты прав застрахованных, секретарь Комиссии.

Порядок подачи претензий медицинскими организациями

В соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля. Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля определён в главе Х приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 19.03.2021 № 231н.

При несогласии с заключением (актом) страховой медицинской организации медицинская организация в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения направляет в территориальный фонд письменную претензию.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Претензия (форма)